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青岛医保即将进入按病组付费模式

由被动支付转向主动购买,患者自付费用也会变少

来源:澳门威尼24848网址-工人日报
2020-12-26 05:05:50

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  DRG是“按疾病诊断相关分组”的英文缩写,按DRG付费是当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一。日前,在30个DRG付费国家试点城市中,青岛成为首批22个模拟运行城市之一,医保付费制度将进入全新的改革发展阶段——按病组付费。

  工人日报—澳门威尼24848网址记者 杨明清 张嫱

  明年起,青岛市将启动青大附院、市立医院等17家DRG试点医院实际付费工作。它的试点对青岛老百姓来说意味着什么?记者采访市医保局相关负责人后得出了答案:与以往按项目付费不同,按病组付费是一种预付费方式,医保部门将由被动支付转向主动购买,促进医院从现在的关注服务数量转向更加注重服务质量和服务效率,医疗服务行为将更加规范,群众住院过程中不必要的检查、用药等过度医疗情况将会减少,群众住院费用支出也将相应减少,医保基金的使用效率进一步提高。

  按项目收费导致医疗费增长过快,医保基金也要“省着花”

  近日,市民李先生向记者讲述了自己的就医经历。“一个半月前,我头晕恶心,在一家市级医院住院治疗,做了血常规、尿常规、脑CT、核磁共振、B超等多项检查,并未发现严重病情,但住院过程中使用大量的营养药物。”李先生说,“虽然看病都用医保,我个人没花多少钱,但总觉得医保的钱被‘浪费’了。”

  现实中,类似的事情不少市民都遇到过。长期以来,我国采用的都是按项目收(付)费,直接导致医疗费用增长过快。为改变这种现状,国家一直在积极探索并不断完善医保支付方式。DRG便是其中一种。

  DRG按照临床诊疗过程相似、资源消耗相近这两个维度,参考病人的临床诊断、手术、年龄、疾病严重程度、合并症与并发症、住院时间等因素,把病人分入500~1000个诊断相关组,经临床论证等科学测算后给予定额预付款。通俗来说,就是将相关疾病划分为一个组,进行打包付费,不再像以前那样一项项付费。

  “打包付费”,避免过度医疗、过度用药、重复收费

  该市医保局医药服务和支付管理处处长梁成礼说:“目前,国家医保局初步公布了618个DRG细分组,分组方式既有统一性,也有灵活性。各地可根据实际情况进行调整扩增,青岛大约分为800个细分组,目前正在继续优化完善。”

  那么,这种付费方式与现行按项目付费的结算办法有什么不同?据先容,以前住院医保支付是按照项目支付,比如做B超、开药等都是分别计费,这种方式简单方便,但会使医院多提供服务项目、多收费,出现过度医疗的问题。而按DRG付费是把治疗过程相近,医疗花费也相近病种归集为一个病组,这个病组内的所有疾病都按同一个标准支付,同时考虑了治疗疾病复杂性和严重程度。以急性阑尾炎为例,无论做的是阑尾切除术还是阑尾脓肿引流术,做了什么检查,用了什么药,都按相同费用支付给医院。如果急性阑尾炎并发了弥漫性腹膜炎等严重情况,将按更高一些的费用支付。

  “简单来说,医院的某个病组费用如果花超了,由医院自己承担,医保不会再补给他们;如果节余了,也归医院所有。这就建立了一种激励约束机制,促使医院在看好病的同时,也考虑如何省着花钱。”梁成礼说,按“项目付费”,医院有多做检查、多开药的动力,医保花的钱就会多,病人花的钱也会多;而按DRG付费则可以对一个疾病在医保支付方面进行“总量控制”。传统付费方式有可能导致过度治疗、过度用药,甚至重复收费。DRG付费方式下,病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,而不是医院获得收益的手段,同时还会促使医院在保证医疗质量的前提下尽量减少支出、提高效率。他说:“市民住院报销比例并未发生变化,但DRG付费后,医疗行为规范了,总花费就会降下来,比如原来住院看某种病需要10000元,现在只需要7000元,同样80%的报销比例,市民自付费用也会变少。”

  并非所有病种都适用,将建立多元复合医保支付体系

  2019年5月,我国30个城市正式启动DRG付费国家试点工作,青岛市成为山东省唯一的试点城市。一年半以来,该市按照国家“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的试点工作统一部署要求,积极稳妥分类推进试点各阶段的各项任务。目前,该市第二步“模拟运行”的改革任务已经国家验收合格;明年将DRG付费模拟运行与实际付费工作压茬进行,加快启动青大附院、市立医院、市中心医院等17家试点医院实际付费工作,并同步推进其他定点医院的DRG付费工作。

  并非所有病种都可以按病组付费,如长期慢性病、精神类疾病、罕见病等。对此,国家医疗保障局明确提出,各试点城市在开展DRG付费试点的同时,要进一步完善医保总额预算管理制度,对不能采用DRG结算的病例,进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费等工作,建立多元复合医保支付体系。

责任编辑:王川

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